PRESENTE E FUTURO - 5 - DIREITOS
SOCIAIS DE VOLTA: A SAÚDE
Este pequeno artigo dá
continuidade à série dedicada aos onze direitos sociais, previstos no artigo 6º
da Constituição Federal. Os onze relativos aos direitos constituirão um
conjunto de 13 artigos porque os dois[1]
primeiros lançam questões gerais sobre as ações de políticas públicas,
especialmente no curto prazo. Alguns direitos, a serem abordados nos artigos seguintes,
estão mais estreitamente relacionados com a Saúde: a Educação, que inclui os
cuidados com a Saúde; a Proteção à Maternidade e à Infância; e o Lazer. Os
artigos sobre o direito à Alimentação, à Habitação, à Assistência aos
Desamparados e ao Trabalho já foram publicados[2].
Se for considerado que a
habitação deve contemplar, necessariamente, a disponibilidade de água potável,
a energia elétrica e a coleta de resíduos sólidos e esgotos sanitários,
torna-se clara a complexidade das políticas públicas indispensáveis ao gozo da
saúde por todos.
A Organização Mundial da
Saúde (OMS), criada em 1946, estabelece em seu Estatuto, como seu objetivo, “...
a aquisição, por todos os povos, do nível de saúde mais elevado que for
possível.”[3].
Chama a atenção nesse objetivo, numa abordagem típica da área de conhecimento
que podemos designar de Economia das Políticas Públicas, como é o caso da
adotada neste artigo, o fato incontestável da limitação de recursos contido na
expressão “que for possível”. Isso remete também para as indispensáveis medidas
de redistribuição dos recursos disponíveis para a sociedade humana – quer sejam
os privados, sob a forma de riqueza e renda, quer sejam os públicos, como, a
título de exemplo, o produto da necessária tributação progressiva dessa riqueza
e renda, seja o conjunto de recursos resultante da cooperação internacional dos
países ricos com os países com menor renda por habitante. Observe-se que a
natureza é fonte, direta ou indiretamente (mediante esforço de extração e
transformação), em última instância, dos recursos necessários à vida. Além da
indispensável proteção da natureza, usando-a de forma sustentável, grande
questão política está na apropriação desses recursos[4],
de forma privada, gerando imensa desigualdade na distribuição.
Ao lado desta questão de
obtenção de recursos públicos, o direito universal à saúde torna-se objeto de
grande disputa política pelo fato de se constituir em espaço de acumulação de
capital com a mercantilização da assistência à saúde, desde a primária até a de
alta complexidade.
Três princípios, dentre os
contidos nas considerações preliminares do Estatuto da OMS, merecem ser
destacados aqui:
a)
“A saúde é um
estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não consiste apenas na
ausência de doença ou de enfermidade.”
b)
“Gozar do melhor
estado de saúde, que é possível atingir, constitui um dos direitos fundamentais
de todo o ser humano, sem distinção de raça, de religião, de credo político, de
condição econômica ou social.”
c)
“A saúde de todos
os povos é essencial para conseguir a paz e a segurança e depende da mais
estreita cooperação dos indivíduos e dos Estados.”
No Brasil, o direito à Saúde
está apoiado em uma estrutura baseada em dispositivos constitucionais desde
1988[5],
quando foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS). Anteriormente à Constituição,
havia o SUDS (Sistema Único Descentralizado e Unificado de Saúde)[6].
A universalidade constitui elemento fundamental das políticas públicas e
é muito abordada no caso do direito à Saúde[7]
Com a Constituição da República de 1988, a saúde passou a ser reconhecida como
um direito social, isto é, inerente à condição de cidadão. Assim, coube ao
poder público o encargo de garanti-lo: “A saúde é direito de todos e dever do
Estado...” (art. 196[8]).
Essa conquista política e social pode ser atribuída a diversas lutas e esforços
empreendidos pelo Movimento da Reforma Sanitária, entre 1976 e 1988[9].
Considerou-se importante observar
a evolução, na última década, nos gastos do Governo Federal em programas de
saúde. Foram tomados os três últimos Planos Plurianuais aprovados para os
períodos 2012-15[10],
2016-19[11]
e 2020-23(vigente)[12].
É fundamental lembrar
ao leitor que o PPA (Plano Plurianual) foi criado na Constituição de 1988. O
artigo 84 estabelece, entre as atribuições do Presidente da República, no
inciso XXIII - "enviar ao Congresso Nacional o plano plurianual [conhecido
como PPA], o projeto de lei de diretrizes orçamentárias [lei conhecida como
LDO] e as propostas de orçamento previstos nesta Constituição". Esta
previsão consta do artigo 165, que dispõe:
"Art. 165. Leis de
iniciativa do Poder Executivo estabelecerão:
I - o plano plurianual;
II - as diretrizes
orçamentárias;
III - os “orçamentos
anuais."[13]
Convém chamar a atenção, no entanto, para o caráter ainda incipiente
desses mecanismos de planejamento, conforme resumo feito por COUTO, Leandro e
CARDOSO JÚNIOR, José Celso. “A Função dos Planos Plurianuais no Direcionamento
dos Orçamentos Anuais: Avaliação da Trajetória dos PPAs no Cumprimento da Sua
Missão Constitucional e o Lugar do PPA 2020-2023" (Brasília, Rio de
Janeiro: IPEA, 2020): “As normas
que estabeleceriam o exercício financeiro, a vigência e os prazos – além de
dispor sobre a criação e a organização do PPA, da LDO e da LOA – seriam objeto
de LC que, trinta anos após a promulgação do texto constitucional, ainda não
foi aprovada pelo Congresso Nacional. Assim, são as disposições transitórias
que ainda regem as normas gerais para a elaboração desses documentos, indicando
o prazo de 31 de agosto do primeiro ano do governo para o envio do projeto de
lei (PL) do PPA para o Congresso Nacional” (p. 17).
A tabela a seguir mostra a
lista dos programas relacionados com o direito social à saúde; a nomenclatura
dessa lista, de um modo geral, tornou-se padrão na elaboração dos Planos
Plurianuais bem como da LDO e dos Orçamentos Anuais. Em razão da grande
quantidade de informações, a tabela mostrará apenas o título do programa e os
valores totais, a preços constantes, dos recursos previstos para o quadriênio
abrangido pelo Plano. Cabe mencionar que os PPAs são elaborados no primeiro ano
de cada gestão, com a duração de quatro anos, contados a partir do segundo ano
da gestão. Contêm previsões para o primeiro dos quatro anos e, em conjunto,
para os três anos seguintes. Anualmente, no processo de elaboração das Leis de
Orçamento Anual (a partir das Leis de Diretrizes Orçamentárias, LDOs), são
feitas avaliação e atualização dos três anos apresentados de modo agregado. No
processo de construção da Tabela 1, foram tomadas apenas as versões iniciais,
de modo que os valores dos três anos finais foram considerados iguais, aplicando-se,
contudo, os índices anuais de inflação para o conhecimento dos valores
constantes (expurgada a inflação), aproximados, de cada quadriênio.
É indispensável destacar,
quanto ao uso dos PPAs ao buscar inserir evidências quantitativas ao exame da
questão da Saúde, a fragilidade dos dados usados, na ausência de outros, relativos
ao período após o Golpe de 2016, por várias razões, consideradas importantes
para esse destaque, tais como:
a) no Brasil, planejamento e seus desdobramentos
(acompanhamento, avaliação, replanejamento e procedimentos similares) não são
normalmente usados porque não são valorizados. Pode-se dizer, como é hábito,
“não faz parte da cultura”; os simples procedimentos de registro dos fatos,
indispensáveis para as atividades inerentes ao planejamento, não existem ou são
precários. No caso do período do Golpe, por mais uma razão, óbvia: para os
neoliberais, planejamento é “presença do Estado na Economia”, o que eles só
admitem quando é para distribuir benefícios para os capitalistas: isenção de
impostos a serem pagos por estes, concessão de empréstimos a juros subsidiados
etc., além das “funções clássicas do Estado Capitalista: zelar pelas condições
de segurança jurídica para os investimentos; proteção da propriedade privada
dos meios de produção e exercício do ‘monopólio da força’, para exercer as duas
primeiras funções”;
b) os PPAs são elaborados a partir das propostas dos
inúmeros órgãos da administração, que, em sua grande parte, além de sofrerem
das precariedades mencionadas acima, podem ser guiados, na tarefa de planejar,
por orientações políticas que levam a resultados inadequados do planejamento,
por falta de consulta aos cidadãos alcançados pelas políticas. Este é o caso de
governos instalados a partir do golpe (desde maio de 2016 até os dias atuais),
essencialmente dirigidos à “redução do tamanho do Estado”, ou seja, com “pulsão
de morte” das políticas públicas, agredidas pelas políticas econômicas
neoliberais.
O autor deste artigo espera
poder, em outra circunstância, corrigir essa fragilidade dos dados utilizados,
pela substituição por outros construídos por instituições que possam exercer seus
papeis com responsabilidade.
No momento, pode-se examinar
o trabalho do INESC - Instituto de Estudos Socioeconômicos "A Conta do
Desmonte; Balanço do Orçamento Geral da União 2021". Brasília-DF, s/d, segundo
matéria do “Brasil de Fato”, de 11/04/2022.
Segundo esse estudo, “Todos
os dados orçamentários deste relatório foram extraídos do SIGA Brasil, um
sistema de informações criado pelo Senado Federal sobre orçamento público” (p.
12), mencionando-se
alguns de seus resultados. O primeiro exemplo é o caso da Saúde, em exame neste
artigo, tomados os óbitos decorrentes da pandemia da COVID-19 e os recursos
destinados para seu enfrentamento, chamam a atenção os comportamentos
contraditórios de dois dados, nos anos de 2020 e 2021 (este, o ano de danos
mais graves da pandemia): enquanto o número de mortos se elevou de 195 mil para
424 mil, o valor dos recursos destinados ao enfrentamento à pandemia, em preços
constantes de dezembro de 2021, a partir do IPCA[14],
foram reduzidos de 597 bilhões para 126 bilhões de Reais. Note-se, portanto, que, em que pesem as diferenças de agregação
das áreas a que são destinados os recursos, os dados divulgados pelo estudo do
INESC são exemplos importantes da distância que certamente ocorreu, nos anos
recentes, entre os valores constantes dos PPAs e os efetivamente aplicados.
Se, como segundo exemplo, for
tomada a área de Meio Ambiente, o
estudo aponta que o orçamento executado para o meio ambiente em 2021 foi o
menor dos últimos três anos: foram gastos apenas R$ 2,49 bilhões, comparados a
R$ 3 e 4 bilhões gastos em anos anteriores, para todos os órgãos ambientais:
Ministério do Meio Ambiente, Ibama, ICMBio, Jardim Botânico, incluindo também o
Fundo Nacional de Mudanças Climáticas (FNMC).
Claramente, deve ser
registrado que os períodos quadrienais correspondem ao critério de divisão dos
períodos das gestões dos governos, não refletindo as variações da atividade
econômica que não resultem claramente de medidas tomadas por ele, como, por
exemplo, uma vigorosa restrição, no curto prazo, da política de crédito.
Houve, pelo menos, três
movimentos de grande influência nas principais variações nas atividades
econômicas ocorridas no período de interesse dessa análise:
a) o efeito da crise
econômica internacional que estava presente no mundo desde 2008 e que se
apresentou claramente no Brasil a partir de 2014[15];
b) a adoção de política
econômica hiperliberal após a eclosão do golpe parlamentar-judicial-midiático
de 2015-2016, sendo a Emenda à Constituição nº 96/2016, que instituiu o “Teto
de Gastos”, a medida emblemática do neoliberalismo no país; no primeiro desses
dois anos, por meio de boicotes a medidas legislativas de gestão da economia e
de adoção de “pautas-bombas” criadoras de novos gastos com o objetivo de
desestabilizar aquela gestão;
c) a instauração de um
governo protofascista que agudizou a política neoliberal e arruinou a imagem do
país no exterior, minando a credibilidade de investidores.
A Tabela 1 busca apresentar a
dimensão e a composição do conjunto de programas relacionados com a Saúde,
apenas na esfera Federal de governo. Foi utilizado o Índice de Preços ao
Consumidor, Ampliado – IPCA (IBGE) para colocar todas as despesas previstas nos
três Planos Plurianuais do período 2012-2023. Não foram examinadas, no entanto,
as revisões anuais relativas aos anos segundo, terceiro e quarto de cada
quadriênio.
O total de recursos, para os
programas da área de Saúde, para cada quadriênio, a preços de 2022, é próximo
de 1 trilhão de Reais, o equivalente a cerca de 250 bilhões de reais por ano.
Tomando-se os valores dessas despesas e do PIB, a preços de mercado, do ano de
2019, verifica-se que os gastos federais com Saúde representaram 3,0% do PIB
naquele ano, último disponível para esta variável.
A Tabela 1 ainda revela ao
leitor a importância de dois dos programas voltados para a saúde: o
Aperfeiçoamento do SUS (Sistema Único de Saúde) e o Fortalecimento do SUAS
(Sistema Único de Assistência Social), incluído, neste artigo, na área de
Saúde, tendo em vista o quanto as carências de nossa sociedade, contempladas
por este segundo Sistema, influem na saúde da população. Os dois Sistemas absorveram
81% dos recursos, em média, no período, sendo 54% para o SUS e 27% para o SUAS.
TABELA 1 - BRASIL - PROGRAMAS DO GOVERNO FEDERAL RELACIONADOS
DIRETAMENTE COM O DIREITO SOCIAL À SAÚDE (artigo 6º da Constituição Federal),
SEGUNDO OS PLANOS PLURIANUAIS DOS PERÍODOS 2012-2015, 2016-2019 e 2020-2023
Programas |
Totais a valores constantes, a preços
de 2022 - R$ bilhões* |
||
PPA 2012-2015 |
PPA 2016-2019 |
PPA 2020-2023 |
|
Aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde (SUS) (ver nota a) |
535 |
604 |
553 |
Bolsa Família |
143 |
94 |
147 |
Saneamento Básico (ver nota b) |
57 |
33 |
52 |
Fortalecimento do Sistema Único de Assistência Social (SUAS) |
258 |
311 |
263 |
Licenciamento e Qualidade Ambiental (ver nota c) |
0,29 |
0,69 |
0,42 |
Coordenação de Políticas de Prevenção, Atenção e Reinserção Social de
Usuários de Crack, Álcool e outras Drogas |
0,13 |
0,88 |
0,31 |
Promoção dos Direitos de Pessoas com Deficiência |
0,99 |
2 |
0,87 |
Proteção e Promoção dos Direitos dos Povos Indígenas |
6 |
9 |
7 |
Resíduos Sólidos |
0,8 |
0,6 |
0,7 |
Segurança Alimentar e Nutricional |
23 |
7 |
17 |
Total dos recursos |
1.023 |
1.063 |
1.042 |
Fontes: PPAs do período 2012-2023.
* Valores correntes “inflacionados”, ano a ano, para os preços de 2022.
Foi utilizado o IPCA - Índice de Preços ao Consumidor, Amplo, do IBGE.
Notas:
(a) Para comparação com os PPAs anteriores, foram somados, para
compor este Programa, os seguintes, constantes do PPA 2020-2023:
Assistência Farmacêutica no SUS
Atenção Primária à Saúde
Atenção Especializada à Saúde
Desenvolvimento Científico, Tecnológico e Produtivo em Saúde
Gestão e Organização do SUS
Proteção, promoção e recuperação da saúde indígena
Vigilância em saúde
Atenção integral à primeira infância
Nos
PPAs de 2016-19 e 2020-23 são introduzidos, dentre os tipos de fontes de
recursos, os "gastos tributários"[16].
Estes se referem às várias formas de renúncia fiscal, ou seja, passou-se a
considerar como despesa a concessão de benefícios fiscais, que reduzem a
receita. O procedimento de computar os gastos tributários no PPA não foi
adotado no Plano para o período 2012-15. Desse modo, optou-se por retirá-los
dos dois PPAs mais recentes, para uniformizar a série, por ser inviável, para o
autor deste artigo, levantar esses dados para o período 2012-15.
Desse
modo, os recursos de todo o período serão os assim classificados:
-
Orçamentos fiscal e da Seguridade Social
-
Orçamento de Investimentos de Empresas Estatais e
-
Crédito e Demais Fontes.
(b) No PPA 2012-2015, constam R$ 5,7 milhões em 2012 e R$ 2,9
milhões em cada um dos 3 anos seguintes.
(c) No PPA 2016-2019 este programa abrange o relativo aos
denominados "Resíduos Sólidos".
Vê-se, desse modo, ser grande o desafio do Governo
Federal para enfrentar as necessidades, relacionadas com a saúde dos segmentos
da população sem condições de renda para pagar os serviços médicos prestados,
no mercado, por profissionais, laboratórios, hospitais e outros
estabelecimentos privados.
Recife, 14 de outubro de
2022.
Ivo V. Pedrosa
Agradecimento: o autor desta
série de artigos agradece as valiosas observações feitas pelos Professores João
Carvalho e Maria Isabel Pedrosa às versões preliminares apresentadas a eles, mas,
é claro, isenta ambos por falhas remanescentes na versão final, da
responsabilidade do autor.
[1] https://brasilcomdemocracia.blogspot.com/2022/05/presentee-futuro-os-horizontes-vista-e.html
e https://brasilcomdemocracia.blogspot.com/2022/05/presente-e-futuro-2-mecanismos-da.html
[2] Alimentação: https://brasilcomdemocracia.blogspot.com/2022/06/presentee-futuro-3-direitos-sociais-de.html
Habitação: https://brasilcomdemocracia.blogspot.com/2022/07/presente-efuturo-4-direitos-sociais-de.html
Assistência aos
Desamparados: https://brasilcomdemocracia.blogspot.com/2022/07/presente-efuturo-5-direitos-sociais-de.html
Trabalho: https://brasilcomdemocracia.blogspot.com/2022/08/presente-efuturo-6-direitos-sociais-de.html
[3] Ver o Estatuto em http://www.nepp-dh.ufrj.br/oms2.html
[4] Grande debate se estabeleceu desde o século XIX após a
criação do conceito de “acumulação primitiva” por Marx, no capítulo XXIV (livro
1 – “O processo de produção do capital” -, vol. 2, de “O Capital; crítica da
Economia Política”. Ver pág. 830 da edição da Civilização Brasileira: “A
chamada acumulação primitiva é apenas o processo histórico que dissocia o
trabalhador dos meios de produção. É considerada primitiva porque constitui a
pré-história do capital e do modo de produção capitalista. A estrutura
econômica da sociedade capitalista nasceu da estrutura econômica da sociedade
feudal. A decomposição desta liberou elementos para formação daquela”.
[6]
CHIORO, Arthur e SCAFF, Alfredo - A implantação
do Sistema Único de Saúde. Disponível em: http://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/Material3_ChioroA.pdf. Acesso em: 14/09/2022.
[8] “Art. 196.
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação”. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988
- http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/ConstituicaoCompilado.htm.
[9] Jairnilson Silva Paim, O que é o SUS, capítulo
3, tópico O SUS na Constituição. https://pensesus.fiocruz.br/editora-fiocruz-lan%C3%A7a-vers%C3%A3o-digital-do-livro-o-que-%C3%A9-o-sus
[10] https://www.gov.br/economia/pt-br/assuntos/planejamento-e-orcamento/plano-plurianual-ppa/ppa-2012-2015/.
É útil também consultar o “PPA de bolso”: https://www.gov.br/economia/pt-br/assuntos/planejamento-e-orcamento/plano-plurianual-ppa/arquivos/ppas-anteriores/ppa-2012-2015/outros-documentos-do-ppa-2012-2015/130415_ppa_de_bolso.pdf.
[11] https://www.gov.br/economia/pt-br/assuntos/planejamento-e-orcamento/plano-plurianual-ppa/arquivos/ppas-anteriores/ppa-2016-2019
[12]https://www.gov.br/economia/pt-br/assuntos/planejamento-e-orcamento/plano-plurianual-ppa/arquivos/AnexoI.pdf
[13] Seguem-se,
na Constituição, os parágrafos e incisos detalhando essas determinações. Este
conjunto de dispositivos foi objeto de alterações e acréscimos por meio de
algumas Emendas Constitucionais a partir de 2019, conforme "texto
compilado" da Constituição disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/ConstituicaoCompilado.htm
[14] Índice de Preços ao Consumidor, Amplo, do IBGE.
[16]
Esse conceito (“gastos tributários”) foi objeto de questionamento pela
UNAFISCO NACIONAL. Ver: https://privilegiometrotributario.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24:artigo-id-24&catid=10:resultados-do-privilegiometro&Itemid=116
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